​近年来，庙安镇卫生院立足辖区实际情况，聚焦“基本医疗和基本公共卫生服务质效双提升”目标，以高血压、糖尿病等慢病管理为突破口，持续探索医防融合服务新模式、新路径，以“镇村联动、全专结合、团队协作”为抓手，多管齐下、多措并举、精准发力、精准施策，打好医防融合“组合拳”，用心用力织密群众健康防护网，切实提升群众健康管理水平。

镇村联动“面对面”，筑牢慢病管理根基。构建“镇级统筹推进村级协助落实”的二元次慢病管理联动机制。一是优化组织机构，组建“一肩挑”和“双组长”领导机构，成立由院长任总指挥，临床和公卫科分管领导分别任组长，临床医生、公卫人员、乡村医生为成员的慢病管理工作专班，提升镇村两级统筹协调、分工合作、执行落实的能力和水平。二是创新管理方式，积极推行“线上督导线下落实”、“网格化信息化”、“亲民便民”等慢病管理随访服务模式，将健康服务延伸至田间地头。慢病质控科每周在“云平台”统计核查慢病管理疑点数据,点对点反馈慢病管理团队550条，整改销号525条，提升慢病管理工作质量；建立8个慢病健康管理微信群，定期在群内开展健康教育、科普讲座、病情疑问在线解答、体检及随访服务提醒提示等活动，开展线上科普讲座等宣传活动8次，在线解答病情疑问230余条，发送体检预约信息6647条，实现了健康资讯实时推送、健康服务直达家庭目标，搭建起了健康管理“快车道”；深入老年人、慢病患者等重点人群家中了解评估，重点培养了641名健康明白人，让他们成为“健康管家”，既当“家庭管家”，又做“提醒使者”，让健康服务既亲民又便民，有效填补了专业医疗服务与家庭健康管理之间的空白。三是完善绩效考核，建立“日常考核重点指标考核年终考核”相结合的多重综合评价机制，全周期、全链条、常态化跟踪督导和综合考评，精准把控工作实效，倒逼责任落实，为持续优化慢病管理、筑牢健康网底提供制度保障。

医防结合“手牵手”，激活慢病服务效能。推行“全科医生专科医生”医防融合服务新模式，打破“防治两张皮”的壁垒。一是着力“全与专”，依托紧密型县域医共体推行“基层全科医生一线处置县级专科医生技术支撑”医防融合服务新模式，卫生院全科医生主要负责基层常见病、多发病的临床诊疗及慢病管理基础工作，医共体总医院下派的县级专科医生通过专家坐诊、联合门诊、带教查房、学术讲座等方式，为疑难、复杂及慢病患者制定精准诊疗和健康管理方案。目前，已开展教学查房10次，学术讲座3期，联合会诊10余次，切实提升了基层全科医生临床诊疗技术与慢病管理水平。同时，在医共体内畅通转诊、会诊绿色通道，今年共上转患者178人次，持续构建和落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。二是聚焦“防和治”，找准防和治的结合点，组建由全科医生和公卫科医生深度融合的家医团队。全科医生负责对出院患者定期开展回访，针对患者愈后健康状况、遵医行为进行全方位了解和指导，公卫医生负责对全镇“老、高、糖”等重点人群定期随访，为其提供血压、血糖、血脂、血氧饱和度等健康指标监测和其他健康管理服务；最后经县域医共体下派专家的技术指导和综合评估后制定行之有效的疾病诊疗方案和慢病健康管理措施。今年已对530例出院患者回访，对839名重点人群随访，有针对性提出了健康管理建议和方案，实现了防治结合的服务闭环。三是突出“质和效”，健全完善医防融合考核考评机制，进一步细化、优化考核指标，将医防融合工作纳入基本医疗和基本公卫两项考核的核心指标，考核结果与一线临床医生和慢病管理团队的奖励性绩效挂钩。目前，卫生院实行每月逗硬考核、每月兑现结果运用，切实提升了医防融合工作实效。

家医服务“心连心”，织密健康服务网底。以“签而有约”为核心，持续优化家庭医生签约服务，真正实现家医和群众“心连心”。一是做强签约团队，依托县域医共体争取技术支撑，从县总医院中医院引入两名优质学科人才担任全镇家庭医生签约团队技术顾问，切实提升家医团队在慢病管理、健康指导、疑难疾病诊治、应急处置等方面的能力。二是做优签约模式，大力推行电子签约、面对面纸质签约、集中签约等多样化签约服务模式，多渠道满足不同群体需求，有效提升签约便捷度与覆盖率，截至目前，全镇慢病等重点人群签约率达98.25%。三是做实签约服务，聚焦“做优签约服务”核心目标开展形式多样、通俗易懂、内容丰富、群众喜闻乐见的健康服务活动，真正让健康服务走村入户、真正让群众受益。制作并张贴3000个家庭医生团队公示牌，明确了服务内容与联系方式，让群众找医问药“一目了然”。定期和随机开展健康教育、知识讲座、科普宣传等活动，常态开展“心连心”健康敲门行动，组织家医团队为群众提供上门随访、健康评估、用药指导和慢病干预等健康服务，搭建健康服务“连心桥”，打通服务群众“最后一公里”。

通过实施系列举措以来，庙安镇医防融合工作成效凸显，全镇慢病规范管理率显著提升。截至目前，全镇高血压、糖尿病、慢阻肺规范管理率分别达84.19%、77.6%、100%，群众健康意识和素养明显增强，慢性疾病发生率逐年下降。下一步，该院负责人卢有超表示将切实履行健康“守门人”职责和义务，持续推动医防融合工作走深走实，进一步提升群众健康保障水平。