自10月以来，宣汉县健康管理中心始终将慢病管理作为卫生健康服务的重中之重，通过系统化布局、精细化实施，建立起一套行之有效的慢病随访工作机制。

宣教引导，知识普及强化健康素养。高度重视健康教育的积极作用，定期举办慢病专题知识讲座，邀请专家围绕疾病认知、风险防控、规范治疗等核心内容进行系统讲解，累计覆盖约1300余人次。在普及通用知识的同时，注重提供个体化健康指导，内容涵盖膳食营养、科学运动、心理调适等方面，切实帮助患者掌握自我管理技能，引导其形成并维持健康生活方式，从源头助力病情控制。

数字赋能，智慧随访提升服务效能。鼓励并指导患者通过手机APP或智能居家设备，自主监测血压、血糖等生理参数，并实现数据的实时上传与汇总。医疗团队可据此进行远程研判，及时反馈专业意见并进行必要干预。通过应用远程医疗技术，为慢病患者提供更高效、便捷的随访服务，获得了服务对象的广泛好评。

精准施策，分级随访实现有效干预。组建由专科医生和家庭医生组成专业服务团队，依据患者病情严重程度及并发症风险，实施差异化、分级别的随访管理，根据病情定期分级开展常规随，确保及时掌握病情变化。同时综合运用门诊面访、上门入户、电话及微信等多种方式进行跟踪，全面了解患者症状、用药依从性及生活行为，并定期监测血压、血糖等关键指标，为动态优化治疗方案提供精准依据。截至目前，累计完成随访520余人次、健康评估600余人次。

协同共管，体系建设筑牢健康防线。着力构建县域内慢病协同管理网络，与各乡镇（社区）医疗机构建立紧密协作与双向转诊机制。基层单位负责辖区患者的初步筛查、建档与常规管理，中心承担技术指导、质量控制和复杂病例的接诊处置，确保了慢病患者在县域内能够获得连续性的健康管理服务。目前，已累计管理慢病患者440余人，其中签约管理高血压患者330余人、冠心病患者150余人、肾病患者30余人，管理成效初步显现。