2023年12月10日,宣汉县彭河煤业有限公司(以下简称彭河煤矿)发生的一起工人受伤事故,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《宣汉县人民政府关于同意授权县应急管理局牵头组织调查一般生产安全事故的批复》(宣府函〔2019〕165号)的规定,2025年4月22日,由县应急管理局、县公安局、县总工会、县煤矿安全生产服务中心等有关部门及专家组成宣汉县彭河煤业有限公司“12•10”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,同时邀请县纪委监委、县检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故相关防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故经过
2023年12月10日18时,彭河煤矿机电副矿长陈笃见安排绞车司机杨秀彩和把钩工黄道春、邓平良3人从一采区下山 558水平向 486水平水泵房运送维修材料。20时10分许,杨秀彩、邓平良、黄道春3人自 558水平主平硐入井,步行至 558水平一采区上部车场,开始从轨道下山向 486水平水泵房运送水泵及维修材料。杨秀彩负责在绞车房操作绞车,控制矿车运行,把钩工黄道春、邓平良2人负责将装运水泵及维修材料的3辆矿车逐一推行至阻车器处,将矿车相互挂钩,并与提升钢丝绳主、副绳连接,21时许,黄道春未进行检查确认矿车之间及矿车与提升钢丝主、副绳是否规范连接就通知杨秀彩放行矿车,同时打开阻车器和挡车栏,当第一辆矿车行至轨道下山变坡点时,由于未与第二辆连接,导致失控、跑车下滑,第二辆和第三辆矿车仍持续缓慢前行,黄道春立即通知杨秀彩停止放行矿车。事故发生后,黄道春前往查看跑车情况,看到事故矿车侧翻在 486水平躲硐右前方约1.5米处,机电科巡检工人梅可真仰面倒在距躲硐右前方约3米处轨道上,头部受伤有血迹。黄道春马上用躲硐处电话报告调度室,调度室冯永建接到电话后,立即向矿长崔来报告事故情况,崔来立即启动应急预案组织人员入井施救。
入井记录显示,20时10分许,梅可真按公司监测监控作业巡检制度规定入井上班。事发当时,梅可真正巡检至 486水平躲硐处,因躲避不及,被失控的矿车撞击,导致梅可真受伤。
(二)企业(公司)情况
宣汉县彭河煤业有限公司,统一社会信用代码:91511722558206120J,法定代表人:吴绍全,该公司成立于2010年4月22日,注册资本200万元,登记机关:宣汉县工商质监局,经营范围:煤炭开采、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(三)项目情况
彭河煤矿位于宣汉县芭蕉镇铁溪村。2020年2月25日,四川省人民政府《关于30万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复》(川府函〔2020〕45号)批复彭河煤矿独立扩能改造,设计产量30万吨/年,采矿许可证:C5100002009121120047584,有效期为2024年11月18日至2030年4月17日(此前采矿许可证有效期为2023年11月17日—2024年11月17日)。
彭河煤矿为低瓦斯矿井,批准开采K7、K8、K9、K12、K13煤层,K9、K13煤层具有爆炸危险性,自燃发火倾向性为Ⅲ类,矿井水文地质类型为中等,水患危险等级为较危险级(Ⅲ级)。矿井采用平硐暗斜井开拓,布置3个井筒,即 558m主平硐、 558m副平硐、 650m回风平硐。供电系统采用双回路设计(其中一回路10kv电源引自永兴变电站10kv 母线段,另一回路电源引自凉风变电站10kv母线段);煤矿采用一级排水,一级提升;通风方式为分区抽出式。
2022年9月22日,《宣汉县煤矿安全生产服务中心关于对彭河煤矿隐患整改方案的批复》(宣煤安〔2022〕148号)批复彭河煤矿进行隐患整改。2023年4月14日,《宣汉县煤矿安全生产服务中心关于宣汉县彭河煤业有限公司彭河煤矿扩建工程开工建设的批复》(宣煤安〔2023〕70号)同意彭河煤矿开工建设,同时《宣汉县煤矿安全生产服务中心关于核定宣汉县彭河煤业有限公司彭河煤矿掘进工作面的通知》(宣煤安〔2023〕71号)文件核准煤矿1个掘进工作面: 558m副平硐(内端)掘进工作面。2024年4月25日,《宣汉县煤矿安全生产服务中心关于宣汉县彭河煤业有限公司彭河煤矿恢复施工及掘进工作面调整的通知》(宣煤安〔2024〕35号)同意彭河煤矿复工,并核准1个作业点: 558主平硐扩刷作业点,1个掘进工作面: 558m副平硐外端掘进工作面;2024年7月31日,宣汉县煤矿安全生产服务中心《关于彭河煤矿调整掘进工作面的批复》(宣煤安函〔2024〕58号),核减该矿 558m副平硐(外端)掘进工作面及 558m主平硐扩刷作业点,核定该矿2个掘进工作面:即 486m运输石门扩刷作业点、一采区轨道下山下段掘进工作面。
2025年1月17日至今,春节放假后一直未复工。2025年3月10日,煤矿因修改设计方案等原因向主管部门申请停止建设。目前,煤矿处于“一停四不停”状态。
(四)事故现场及设施设备情况
梅可真受伤地点示意图
事故现场位于彭河煤矿一采区下山 486水平躲硐处,距离井口约500米。事故矿车侧翻在躲硐右前方约1.5米,伤者倒在躲硐右前方约3米轨道上。事故发生时矿井使用的提升绞车进行了检测检验并在有效期内;用于斜坡提升使用的钢丝绳及连接装置按规定进行了检测,检测结论为合格;调查时一采区轨道下山提升绞车“一坡三挡”等附属设施齐全完整。
二、事故处置和报告情况
事故发生后,黄道春沿矿车跑车方向查看情况,看到受伤的梅可真倒在 486水平躲硐外,黄道春立即向调度室报告事故情况,接到事故报告的冯永建立即向矿长崔来报告并一同立即前往井下组织实施救治,出井后公司副经理吕红兵用皮卡车将梅可真送至芭蕉镇,前来救护的达州市田氏医院120救护车立即将伤者送到了达州市中心医院治疗,入院诊断为脑疝、脑出血。同时公司与梅可真家人取得联系,并告知其受伤,目前梅可真已转至西部战区总医院住院治疗,仍处于昏迷状态。
事故发生后,崔来立即向法定代表人吴绍全报告了事故相关情况,吴绍全知晓情况后,随即安排工会主席王晓均向宣汉县人力资源和社会保障局报备了工伤情况,但是吴绍全、崔来等人未向行业主管部门、芭蕉镇人民政府及其他有关部门报告事故情况,故存在事故瞒报。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故造成1人受伤,伤者:梅可真,男,汉族,1968年3月生人,四川省宣汉县龙泉土家族乡人。2024年1月25日,宣汉县人力资源和社会保障局出具了《认定工伤决定书》,认定结果为:梅可真受到的事故伤害,符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定,现决定认定为工伤。2024 年12月19日,达州市劳动能力鉴定委员会出具《初次鉴定结论书》,鉴定结论为:伤残壹级,生活完全不能自理。截至2025年1月造成直接经济损失123万余元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
经综合分析认定:把钩工黄道春违反操作规程,未进行检查确认矿车是否全部规范连接,就发出信号、打开阻车器和挡车栏放行矿车,导致矿车失控下滑,撞伤正在井下巡检工人梅可真,是造成该起事故的直接原因。
(二)间接原因
1.法定代表人吴绍全,履行安全生产工作职责不到位,安全管理不到位,安全教育培训不到位,未及时上报事故相关情况。
2.彭河煤矿矿长崔来,安全管理不到位,安全教育不落实,督促落实制度不力,导致一线操作人员安全意识不强,麻痹大意。
3.机电副矿长陈笃见,未对当班井下提升运输人员、巡检工人入井作业的安全注意事项进行事先告知,导致巡检工人梅可真被失控矿车撞击,发生事故。
4.彭河煤矿未认真落实生产经营单位安全生产主体责任,未严格教育培训和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
(三)事故性质
经调查组认定:宣汉县彭河煤业有限公司“12•10”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故,且存在事故瞒报。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,对事故的责任进行了划分,并提出以下建议:
(一)给予相关单位和个人的处理建议
1.彭河煤矿未认真落实生产经营单位安全生产主体责任,未严格教育培训和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。承担此次事故的主要责任。建议由宣汉县应急管理局立案调查。
2.法定代表人吴绍全,履行安全生产工作职责不到位,安全管理不到位,安全教育培训不到位,未及时上报事故相关情况。对此次事故发生及事故瞒报负主要管理责任,建议由宣汉县应急管理局立案调查。
3.彭河煤矿矿长崔来,安全管理不到位,安全教育不落实,督促落实制度不力,导致一线操作人员安全意识不强,麻痹大意。对此次事故发生负重要管理责任,建议由宣汉县应急管理局立案调查。
4.机电副矿长陈笃见,未对当班井下提升运输人员、巡检工人入井作业的安全注意事项进行事先告知,导致巡检工梅可真被失控矿车撞击,发生事故。对此次事故发生负重要管理责任,建议由宣汉县应急管理局立案调查。
5.黄道春,彭河煤矿绞车把钩工,违反绞车把钩工安全技术操作规程,未检查设备、设施完好状况和可靠程度等,麻痹大意、安全意识不强。对此次事故发生负直接责任,建议由宣汉县应急管理局立案调查。
(二)相关单位监督管理情况
芭蕉镇人民政府,宣汉县煤矿安全生产服务中心等部门及相关驻矿员履行了安全监管职责,认真传达了上级文件和安全会议精神,按期对煤矿进行了安全检查,做好每周、每月安全巡查,重大节假日巡查等工作,鉴于已履行安全生产管理职责,建议不予追究责任。
(三)其他处理建议
1.邓平良,彭河煤矿绞车把钩工,违反绞车把钩工安全技术操作规程,未检查工作环境安全状况,未协助黄道春检查设备、设施可靠程度等,对事故发生负有一定责任。鉴于彭河煤矿已按照公司内部规章制度进行处理,建议不予再追究责任。
2.毛大均,彭河煤矿机电科长,因事假未上班,矿上当天具体工作安排不清楚,从此次事故看,其对机电科工人日常安全教育和管理不到位。鉴于彭河煤矿已按照公司内部规章制度进行处理,建议不予再追究责任。
六、事故防范及整改措施
此次事故暴露出生产经营单位主体责任落实不到位、安全生产管理制度建立不完善、全员安全教育培训不到位等突出问题。为进一步强化生产安全隐患排查治理和管控措施,严防类似事故发生,提出以下防范措施建议。
(一)强化安全生产主体责任落实。彭河煤矿要深刻汲取此次事故教训,进一步建立健全并严格执行安全生产管理制度、安全生产责任制度;加强对职工安全培训教育,提升从业人员安全意识;深入开展隐患排查治理,全面消除隐患。
(二)强化安全生产监管力度。属地乡镇人民政府及各负有安全生产监管职责的部门要进一步深刻理解“三管三必须”要求,牢固树立统筹安全发展理念,坚决避免出现安全生产监管盲区,要在服务中做好监管,在监管中做好服务,形成监管合力,督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任。
(三)全面开展煤矿安全“打非治违”专项行动。各产煤乡镇要举一反三,全面排查清理整治辖区内生产建设煤矿,特别针对煤矿改造建设等安全管理薄弱的环节。
(四)加强安全生产法律法规宣传教育。属地人民政府及负有安全生产监督管理职责的职能部门要重视和加强《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的宣传教育力度,提升事故报告准确率,坚决避免事故瞒报、漏报、谎报、迟报等现象的发生,同时要通过曝光典型违法案例,运用典型事故案例警示、教育相关企业和人员,努力营造良好的生产安全环境,有效防范和坚决遏制各类事故的发生。
宣汉县彭河煤业有限公司
“12•10”一般物体打击事故调查组
2025年6月5日