​“收缩压136mmHg,舒张压86mmHg，身高165cm，体重76Kg，血压控制满意，身体超重，需要继续监测血压、减轻体重和注意饮食控制哟”、“您咳嗽是降压药物引起的，需要调整方案”慢病科医生李勇和公卫人员胡巧正在为锣寨村的高血压患者覃有谊进行慢病随访管理。

从“重治轻防”到“防治兼顾”，从“各自为阵”到“医防融合”，近年来，清溪镇中心卫生院以“两病”（高血压、糖尿病）管理为突破口，于去年6月成立“临床医生公卫人员”医防融合模式的慢病门诊，选派对“两病”治疗颇有造诣的临床医生李勇和防保所负责慢性病健康管理的公卫人员胡巧共同坐诊，将辖区2300余名“两病”患者归口“管”起来，既提升了该院“两病”患者健康管理水平，又促进了医疗业务的发展。

慢病科分村（社区）建立“两病”台账，一方面要求乡村医生督促“两病”患者到慢病门诊进行规范就诊（如随访评估中存在紧急情况、连续两次出现血压（血糖）控制不满意以及存在药物不良反应等情况），另一方面慢病门诊归口收治来院就诊的“两病”患者，解读健康体检报告，进行健康指导及合理用药，乡村医生随访情况并纳入绩效管理。由门诊公卫人员协助临床医生开展血压（糖）监测，完善居民健康档案电子信息，针对性地开展危险因素控制；临床医生则根据监测情况调整治疗方案，跟踪治疗效果，开展个性化健康教育。通过实施医防融合，“两病”患者管理质量和效果提升明显，不但提高了“两病”患者的服药依从性和控制率，还收获了满满的获得感。“我以前在外面买药吃，效果一直不好，经常头痛头晕。现在血压降下来了，感觉舒服多了”，61岁的何登元老人一脸高兴地说。

慢病医生取得了群众的信任，实现了“两病”管理的医防融合，群众满意度持续提升，靠“口碑”前来就诊的患者越来越多，“慢病门诊”也成为了医院的金字招牌，为辖区群众健康提供了更有力的保障。