一、不予处罚清单
序号 | 行政处罚事项 | 实施机关 | 不予处罚适用条件 | 法律依据 |
1 |
对缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.主动补办医疗保险登记、变更登记或者注销登记，且没有造成危害后果的； 2.初次违反，主动改正，危害后果轻微的； 3.缴费单位有证据证明其没有主观过错的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。当事人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。法律、行政法规另有规定的，从其规定。 《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(医保发〔2021〕35号)第十三条：有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：(四)违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第八条：有下列情形之一的，应当不予处罚：(三)违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。 |
2 |
对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费或者未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.主动补缴医疗保险费、公布医疗保险费用缴纳情况，没有对参保人的利益造成损害的； 2.初次违反，主动改正，危害后果轻微的； 3.缴费单位有证据证明其没有主观过错的。 | |
3 |
对缴费单位伪造、变造、故意毁灭社会保险缴费等财务账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.主动补正医疗保险缴费等财务账册、材料、账册，从而确定缴费基数，没有造成医保基金损失的； 2.初次违反，主动改正，危害后果轻微的； 3.缴费单位有证据证明其不设账册没有主观过错的，对伪造、变造、故意毁灭社会保险缴费等财务账册、材料的缴费单位不适用。 |
4 |
对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的处罚 |
医疗保障行政部门 |
符合下列条件之一： 1. 主动补缴医疗保险费，没有造成医保基金损失的； 2. 初次违反，主动补缴医疗保险费，危害后果轻微的； 3. 用人单位有证据证明其没有主观过错的。 |
|
5 |
对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.没有主观故意，造成医疗保障基金损失5000元以下，主动退回，且没有造成其他危害后果的； 2.初次违反，没有主观故意，造成医疗保障基金损失1万元以下，主动退回，且没有造成其他危害后果的； 3.定点医药机构有证据证明其没有主观过错，并退回损失的医保基金的。 | |
6 | 对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.没有主观故意，且主动改正的； 2.初次违反，没有主观故意，主动或按通知要求及时改正的； 3.定点医药机构有证据证明其没有主观过错的。 | |
7 | 对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚 | 医疗保障行政部门 | 参保人有证据证明其没有主观过错，并退回基金损失的。 |
二、减轻处罚清单
序号 | 行政处罚事项 | 实施机关 | 减轻处罚适用条件 | 法律依据 |
1 | 对缴费单位未按照规定办理社会 保险登记、变更登记或者注销登记的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 按通知要求补办医疗保险登记、变更登记或者注销登记，造成医保基金损失1000元以下的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条：当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚： (一)主动消除或者减轻违法行为危害后果的； 《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权 办法》(医保发〔2021〕35号)第十四条：有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处 罚：(二)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的； 《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第 九条：有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚。(二) 主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的； 第十二条：下列情形，裁量时应当作为从轻情节。 (一)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的； (二)主动投案向行政机关如实交代违法行为的。 |
2 | 对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费或者未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的行政处罚 |
医疗保障行政部门 |
按通知要求补缴医疗保险费、公布医疗保险费用缴纳情况，未影响参保人享受医保待遇的。 | |
3 | 对缴费单位伪造、变造、故意毁灭社会保险缴费等财务账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的处罚 |
医疗保障行政部门 |
按通知要求补正医疗保险缴费等财务账册、材料、账册，造成医保基金损失1000元以下的。 | |
4 | 对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的处罚 |
医疗保障行政部门 | 按通知要求补缴医疗保险费，造成医保基金损失1000元以下的。 | |
5 |
对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违 法行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.没有主观故意，造成医疗保障基金损失5000元以上20万元以下，并主动退回的； 2.初次违反，没有主观故意，造成医疗保障基金损失1万元以上40万元以下，并主动退回的。 | |
6 | 对医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.骗取医疗保障基金支出1000元以下，并主动退回的； 2.初次违反，骗取医疗保障基金支出3000元以下，并主动退回的。 |
7 | 对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 |
初次违反且没有主观故意的。 |
|
8 | 对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的 行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.骗取医疗保障基金支出1000元以下，并主动退回的； 2.初次违反，骗取医疗保障基金支出3000元以 下，并主动退回的。 | |
9 |
对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.骗取医疗保障基金支出1000元以下，并主动退回的； 2.初次违反，造成医保基金损失3000元以下，并主动退回的。 |
三、从轻处罚清单
序号 | 行政处罚事项 | 实施机关 | 减轻处罚适用条件 | 法律依据 |
1 | 对缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 按通知要求补办医疗保险登记、变更登记或者注销登记，造成医保基金损失1000元以下的。 | 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条：当事 人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚： (一)主动消除或者减轻违法行为危害后果的； 《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(医保发〔2021〕35号)第十四条：有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：(二)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的； 《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第 九条：有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚。(二)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的； 第十二条：下列情形，裁量时应当作为从轻情节， (一)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的； (二)主动投案向行政机关如实交代违法行为的， |
2 | 对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费或者未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的行政处罚 |
医疗保障行政部门 |
按通知要求补缴医疗保险费、公布医疗保险费用缴纳情况，未影响参保人享受医保待遇的。 | |
3 | 对缴费单位伪造、变造、故意毁灭社会保险缴费等财务账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的处罚 |
医疗保障行政部门 |
按通知要求补正医疗保险缴费等财务账册、材料、账册，造成医保基金损失1000元以下的。 | |
4 | 对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的处罚 | 医疗保障行政部门 | 按通知要求补缴医疗保险费，造成医保基金损失1000元以下的。 | |
5 |
对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.没有主观故意，造成医疗保障基金损失5000元以上20万元以下，并主动退回的； 2.初次违反，没有主观故意，造成医疗保障基金损失1万元以上40万元以下，并主动退回的。 | |
6 | 对医疗保障经办机构通过伪造、变 造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.骗取医疗保障基金支出1000元以下，并主动退回的； 2.初次违反，骗取医疗保障基金支出3000元以下，并主动退回的。 |
7 | 对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 |
初次违反且没有主观故意的。 |
|
8 | 对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.骗取医疗保障基金支出1000元以下，并主动退回的； 2.初次违反，骗取医疗保障基金支出3000元以下，并主动退回的。 | |
9 |
对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚 |
医疗保障行政部门 | 符合下列条件之一： 1.骗取医疗保障基金支出1000元以下，并主动退回的； 2.初次违反，造成医保基金损失3000元以下，并主动退回的。 |
四、从重处罚清单
序号 | 行政处罚事项 | 实施机关 | 从重处罚适用条件 | 法律依据 |
1 | 对缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的行政处罚 |
医疗保障主管部门 | 拒不履行义务，造成医保基金损失50万元以上的。 | 《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十三条：下列情形，裁量时应当作为从重情节。 (一)违法情节恶劣的； (二)造成基金重大损失、重大社会负面影响等严重危害后果的； (三)行为经医疗保障行政部门责令改正，逾期拒不改正，经查实认定为违法行为的； (四)一年内实施两次以上同一性质医疗保障违法行为的； (五)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据或其他妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法行使调查、处理职权行为的； (六)对举报投诉人、证人进行打击报复； (七)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。 |
2 | 对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费或者未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的行政处罚 |
医疗保障主管部门 |
拒不补缴医疗保险费，拒不公布医疗保险费用缴纳情况，影响参保人享受医保待遇的。 | |
3 | 对缴费单位伪造、变造、故意毁灭社会保险缴费等财务账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的处罚 |
医疗保障主管部门 |
拒不补正医疗保险缴费等财务账册、材料、账册的。 | |
4 | 对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的处罚 | 医疗保障主管部门 | 拒不补缴医疗保险费的。 | |
5 | 对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚 |
医疗保障主管部门 | 1.拒不配合行政机关开展执法活动的；2.造成重大社会负面影响等严重危害后果的； 3.行为经医疗保障行政部门责令改正，逾期拒不改正，经查实认定为违法行为的； 4.一年内实施两次以上同一性质医疗保障违法行为的； 5.故意转移、隐匿、毁坏或伪造证 | |
6 | 对医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行政处罚 |
医疗保障主管部门 |
7 | 对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚 |
医疗保障主管部门 | 据或其他妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法行使调查、处理职权行为的； 6.对举报投诉人、证人进行打击报复的。 |
|
8 | 对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的行为的行政处罚 |
医疗保障主管部门 | ||
9 | 对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚 |
医疗保障主管部门 |
注：1.“以上”均含本数，“以下”均不含本数；
2.本清单仅对法律法规赋予的裁量空间进行明确和细化，其他未尽事项仍按法律法规的规定执行；
3.实施过程中若遇上级规定变化，将作相应调整。
中国互联网违法和不良信息举报中心 
四川省互联网不良与违法信息举报中心 
