为进一步减轻患者医疗费用负担，增强人民群众获得感、幸福感和安全感，积极参与达州市创建全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，四川省达州市宣汉县整合多方力量，在“两病”门诊用药保障政策宣传及认定、患者服药与健康随访等方面采取上门服务方式，切切实实推动“两病”门诊用药保障工作做到群众心坎上。

　　（胡家镇黄垭村村医王恩标为村民普及高血压防治知识）

　　上门宣传政策。县医疗保障局、县卫生健康局联合，综合梳理国家、省、市关于城乡居民“两病”门诊用药保障范畴、门诊用药与住院保障的衔接、药品供应与使用、健康管理与服务等各类相关政策，印制“两病”用药保障和健康管理宣传资料45万余份。与基层医疗机构、基层党委政府形成合力，组建“4+N”宣传团队，即：临床医生、公卫人员、医保人员、乡村医生和N个乡村干部，采取走村入户讲解、大范围发放宣传资料、“村村响”广播等方式，与群众面对面宣讲政策，实现知晓率100%。

　　（南坝镇双柏村村医黄本秀到患者家中入户排查）

　　上门开展认定。县医疗保障局将“两病”认定和管理审核权限下放至全县42个乡镇卫生院，由医保部门和各乡镇卫生院联合梳理公共卫生系统、乡镇卫生院“两病”备案底册以及村卫生室备案底册。由各乡镇卫生院遴选的骨干医生、中医科医生、全科医生、公共卫生服务人员、医保办工作人员和医联体单位选派的相关“两病”专科医生，及辖区各乡村医生、各村（社）党支部书记共同组成1支“两病”管理服务团队，以梳理的备案底册为基础，上门开展“两病”排查，主动为“两病”患者进行认定，确保认定工作不漏一人。已摸排并认定“两病”患者90296人（其中高血压72891人，糖尿病17405人），认定人数达到参保人数的8.96%。

　　（浦江街道洋烈社区卫生院乡村医生刘清明上门为群众送药）

　　上门指导服药。各乡镇卫生院、村卫生室为患者建立一人一档“两病”门诊处方档案和门诊用药管理台账，为患者后期用药提供保障。“两病”管理服务团队定期为辖区内行动不便或居住偏远的人群上门免费健康体检，动态分析患者情况，开具非药物健康教育和药物治疗2张处方，现场指导其规范服药。同时，在每名患者家中明确1名健康意识强的成员作为“家庭健康管家”，由其监督患者按时按量规范服药。针对外出“两病”患者，通过电话或微信远程会诊，开具药物治疗处方，在征得患者本人同意后将药品邮寄到患者现居住地。目前，全县“两病”患者用药人数达56139人，用药比例达62.17%，用药率稳居全市第一。

    　上门随访健康。“两病”管理服务团队综合分析“两病”患者和“两病”前期边缘人员的不同情况，为“两病”患者出具药物治疗处方和改变生活行为方式健康教育处方（非药物治疗）等干预方案，为“两病”前期边缘人员出具改变生活行为方式健康教育处方和制定预防保健方案。为提高群众规范预防和治疗慢性病的依从性，乡村医生每2个月对“两病”患者及前期边缘人员的干预方案、预防保健方案的依从性上门随访督导；“两病”管理服务团队每2个月对“两病”患者的干预方案上门随访、评估、调整和指导；家庭医生每月定期通过电话、短信等形式开展健康随访，督促“两病”患者服药。通过提前干预与预防，群众对“两病”防治的健康知晓率由原来的30%不到提高到了90%以上，就医服药和倡树健康新风尚的依从性达到了80%以上，新增“两病”发生率降至1%以内。